相信有很多的网友都有过买保险的经历，像这个汽车的交强险、商业险，房屋财产保险，还有人身保险。今天我们主要来讲讲人身保险。

 

 

根据我国的裁判文书网大数据统计，人身保险合同纠纷类的民事案件占到了所有保险合同纠纷类民事案件的13%左右。在人身保险合同纠纷中，产生纠纷最多的或者说最容易产生歧义的是免责条款和保险范围。在人身保险合同纠纷类的案件中，因为免责条款发生纠纷的案件就占到了37%左右，其实，不单是人身保险合同纠纷，所有类型的保险合同纠纷，因为免责条款发生的这种纠纷和分歧，比例应该都是比较高的。

 

投保人在购买保险的时候，如果不能对自己所购买的保险的保险条款进行全面的了解，到出现事故的时候，可能就会发现当初购买保险的时候，想要预防的目的，可能无法实现，也就是说，被保险公司以不属于保险范围或者属于免责事由，作出拒绝赔付的决定。

 

 

相信有相当一部分人在购买保险的时候，基本是没有对保险条款进行详细的阅读和了解的，仅仅只是把自己的需求告诉保险公司工作人员，然后保险公司工作人员给你推荐哪个险种符合你的需求，然后觉得可以就买了，基本是没有看保险条款，有时候，工作人员也会提醒你，注意哪些哪些条款，但有时候你会发现有些约定也不是那么好理解，有些保险条款的设置比较专业，普通老百姓有时很难理解到它的含义。因为理解存在了偏差，一旦发生了事故，就很容易引起纠纷。

 

 

案例一

某单位牵头，组织大型的篮球比赛，为预防在比赛过程中发生意外，单位为参加比赛的篮球运动员投保了团体意外伤害保险。有一天比赛时，刚开场不久，其中一名参赛人员就觉得不舒服，后来直接在篮球场晕倒，单位就立即叫了120过来，但是很不幸，经抢救无效死亡，医院诊断死因为：心源性猝死。

这个事件发生之后，单位就协助家属向保险公司提出索赔申请，但是保险公司拒赔了。

 

保险公司认为

根据团体意外伤害保险保险条款的约定：被保险人因为疾病，包括但不限于高原反应、中暑、猝死而导致身故或残疾的，保险人也就是保险公司不承担给付保险金责任，那么在这个案件中，医院的诊断证明已经写得很清楚了，死因是心源性猝死，属于合同约定的免责范围，所以保险公司就认为，不应该承担本案事故的赔付责任。

 

按一般人的理解，猝死也是属于意外，即然投保的是意外伤害保险，出现意外时保险公司就应当赔付。那对于保险合同的保险条款的效力，或者对条款的理解发生分歧的时候，该怎么来认定呢？

 

根据保险法的规定，保险合同免责条款是否生效、发生法律效力，首先要取决于保险人也就是保险公司是否对免责条款进行了提示或明确的说明，如果保险公司没有尽到这个义务，首先这个免责条款是不发生法律效力的。其次，由于保险合同都是保险公司提供的格式合同、格式条款，根据我国合同法的规定，对保险条款的理解产生歧义时，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。

 

 

案例二

王某是福建某建设公司的员工。2015年4月，公司为王某等公司员工保险公司投保了一份建筑施工人员团体意外伤害保险。

2015年7月2日，王某在工地从事较为繁重的体力劳动，当天施工天气十分闷热。下午16时许，王某在劳动中不慎突然绊倒倒地，现场工人发现其不适便立即呼救120，后被送往县人民医院，经抢救无效死亡，被诊断为因周围性呼吸循环衰竭引起的心源性猝死。之后家属就向保险公司索赔。

 

保险公司认为

王某是猝死，不是意外死亡，不属于意外伤害保险赔偿范围，应当驳回原告的诉讼请求。

 

法院查明

《团体建筑施工人员意外伤害保险保险单》特别约定中指出丨“本保险单只承担被保险人在施工现场或指定的生活区域从事建筑施工及与建筑施工相关工作遭受的意外伤害。”首先这个险种的保险范围是意外伤害。

 

《团体建筑施工人员意外伤害保险条款》约定丨“意外伤害指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

保险条款还约定丨疾病，包括但不限于高原反应、中暑、猝死属于免责事由，不予赔付。”

 

保险条款还对什么是猝死，进行了约定。认为猝死指外表看似健康的人由于潜在的疾病或者功能障碍所引起的突然的出乎意料的死亡。”

 

保险条款约定的猝死属于免责事由，也是有前提的，也就是说这个猝死是由于受害人本身潜在的疾病或者功能障碍所引起的，才属于免责的范围，按我们理解，如果不是因为自己本身潜在的疾病或功能障碍所引起，如果是外在因素引起的，是不可以免责的，比如，我们前面讲的第一个案例，医院诊断死因是心源性猝死，那也要看导致心源性猝死的原因是什么，而不是一概而论，只要是猝死，就免责。

 

法院认为

本案王某的死因虽为周围性呼吸循环衰竭引起的心源性猝死，但当天天气闷热，王某长时间从事重体力劳动，不慎倒地等因素可能是引起周围性呼吸循环衰竭的诱因。而且，保险公司并无证据证明王某生前存在潜在的疾病或者功能障碍。

 

《中华人民共和国保险法》第十七条规定丨“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”

 

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定丨“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”

 

本案中，保险公司提供给原告的保险单特别约定中，指出“本保险单只承担被保险人在施工现场或指定的生活区域从事建筑施工及与建筑施工相关工作遭受的意外伤害。”但对何为“意外伤害”未明确提示或者解释说明。

保险公司提供的《团体建筑施工人员意外伤害保险条款》虽然对 “意外伤害”、“猝死”等予以界定，但无证据证明其对保险合同中有关免除责任条款的概念、内容及其法律后果向投保人作出常人能够理解的解释说明。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条的规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。

 

因此，对于本案的意外伤害，应当从通常理解的角度作出不利于保险人的解释，即死者生前在施工工地工作中因天气闷热、长时间从事重体力劳动、不慎倒地等特定条件，直接导致了遭受到的伤害，符合保险合同载明的被保险人因意外伤害死亡的约定，因此属于意外伤害险的赔付范围。最终法院是支持了原告方的诉讼请求，判决保险公司赔付保险金人民币60万元。

 

 

 

温馨提示

购买保险也不能马虎，要认认真真的看清楚保险条款的约定，特别是保险的范围和免责条款的约定，如果你在购买保险的时候发现保险条款理解可能发生分歧，甚至达不到你购买保险的需求和初衷的时候，一定要跟保险公司沟通了解清楚，并将相关解释、约定写进保险单的特别约定，避免产生纠纷。

 

 

 

 

 

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